上午9点，伦教社区卫生服务中心长丰站内，70岁的黄婆婆对着药物治疗单仔细核对，脸上满是安心——曾因就医不便只能在药店买药的她，如今在家门口就能享受到与上级医院一样的慢阻肺病诊疗服务。“不用跑大医院排队，康复训练、取药一站式搞定，病情稳了，日子也舒心多了！”黄婆婆的真切感慨，正是伦教健共体以“防治康管”全链条织密呼吸健康防护网的生动注脚。
患者在家门口也能做肺通气功能检查。
作为国家慢性病防治公共卫生项目落地的积极实践者，伦教依托紧密型健共体，积极践行“将健康融入所有政策”的理念，全力破解慢阻肺病“知晓率低、诊疗散、康复难”的行业痛点，创新探索出“防治康管”全链条模式。这不仅是对“健康中国”战略的精准响应，更通过分级诊疗体系构建、基层能力提升，推动卫生健康服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，让患者实现“少遭罪、少花钱、病管好”，为深化基层医改提供了可复制的“伦教经验”。
响应国家战略，构建“筛查-诊疗-管理”闭环体系
慢阻肺病被称为“沉默的呼吸杀手”，其高患病率、高死亡率、高疾病负担的特点不容忽视——患者急性发作单次住院费用可达数千元，晚期肺功能不可逆衰退，甚至可能导致呼吸衰竭，严重影响生活质量。2024年9月，慢阻肺病正式纳入国家慢性病防治公共卫生项目，成为继高血压、2型糖尿病之后第三个纳入国家基卫项目的慢性病，而伦教健共体早在2019年就凭借“健康小镇”项目积累了慢阻肺病防控经验。
2025年，伦教健共体正式启动“防治康管”全链条建设，以紧密型健共体为纽带，联动6个慢阻肺社区卫生服务站，构建起“筛查-诊断-干预-随访”的防治闭环，精准践行国家“分级诊疗”“强基层”政策，助力破解慢阻肺知晓率低、检查率低、规范化诊疗率低“三低”难题。
伦教健共体呼吸内科护士在帮患者做呼吸训练。
“如果不是社区筛查，我都不知道自己得的是慢阻肺，还以为只是年纪大了气喘。”每天至少要抽2包烟的韩先生坦言，此前他常因胸闷气短靠“扛着”硬撑，所幸筛查及时，避免了病情进展至严重影响生活质量的阶段，“现在早干预、早治疗，走路都有劲了，真心为这个防控模式点赞！”
服务送上门，从“被动救治”到“主动防控”的转变
“以前是病人喘到走不动了才来医院，现在我们主动把筛查、服务送到家门口。”伦教医院呼吸内科副主任戴武强介绍道，很多老年人误将气喘归因为“老了”，忽视防控导致病情恶化，甚至确诊后仍不重视。而伦教健共体的“防治康管”模式，正通过“主动服务”扭转这一现状。
戴武强深入村居为群众进行肺健康义诊宣教。
60多年烟龄的华叔就是受益者之一。“以前出院后照样抽烟，觉得‘治不好也无所谓’，后来再次入院时跟着医生做康复训练，感觉自己身体恢复了很多！我意识到我要戒烟了！”从“不以为意”到“主动防控”，华叔的转变正是伦教健共体医防融合模式的生动体现。
上下联动，打通诊疗“最后一公里”
伦教健共体搭建慢阻肺专属诊疗系统，既是医院和社区上下联动的“信息桥梁”，更是“强基层”的“能力引擎”：通过系统，医院医生可实时远程指导社区医生开展诊疗，不仅打通分级诊疗“上下联动”通道，更快速提升了站点医生的慢阻肺规范化诊疗水平，让基层具备“小病能治、慢病能管”的能力；同时，肺功能检测报告联网共享，社区筛查数据实时同步医院，为精准治疗提供数据支撑，从而形成“社区初筛-系统联动-医院指导-社区康复”的分级诊疗闭环，让患者无需往返医院。
为进一步强化“强基层”能力，伦教健共体持续加大投入，伦教医院呼吸内科壮大专科医生队伍，组建专业护理团队，通过义诊、床旁宣教教会患者吸入剂使用、腹式呼吸等技能；社区卫生服务站新增呼吸内科医生，选送护士赴专业医院进行呼吸康复规范化进修，储备专业人才，推动“小病在基层、大病到医院、康复回基层”分级诊疗格局的形成。
“我们的目标不是等到患者病重再治疗，而是早期干预，避免病情进展至中晚期。”戴武强表示，中国现有1亿慢阻肺患者，且人数仍在增长，伦教健共体的“防治康管”模式既必要又应时。
从“被动等患者上门”到“主动把服务送上门”，从“跑远路看专家”到“家门口精准诊疗”，伦教健共体的慢阻肺病防治实践，不仅印证了“防治康管”全链条建设的实践价值，更让“小病不出社区、大病精准救治”的民生期盼在顺德落地生根。
编辑：甘晓露
