近日，《健康报》以佛山市顺德区第三人民医院（佛山市顺德区北滘医院）为例，聚焦“双向转诊惠民生 连续服务护健康”，详细介绍了北滘健康共同体坚持以基层为重点，以改革创新为动力，以医疗卫生资源共享为纽带，以资源下沉为路径，以家庭医生服务为载体，以对高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病患者进行“防、治、管”为突破口，系统推动内部资源整合和一体化管理。
同时，大力开展专家、技术、药物、信息、医保“五到家”服务，畅通双向转诊通道，重塑分级诊疗服务体系，旨在让患者小病不出村、常见病不出镇，满足人民群众在家门口好看病、看好病的健康需求。
强化制度保障。健共体明确医院和北滘社卫中心功能定位，制定《北滘健共体家庭医生团队持续性优质服务双向转诊管理实施方案》，从规章制度、技术规范、质量控制、督导评价等方面不断细化执行标准，落实同质化管理。
强化激励保障。健共体实施了基于分级诊疗和健共体发展目标相适应的绩效评价体系，制定柔性流动服务实施方案和下沉人员绩效考核办法，旨在充分调动健共体内医务人员工作积极性。
专家到家。依托“四个一”全专联合门诊模式，医院每周选派心血管内科、肾内科、神经内科、消化内科、呼吸内科、超声科等专科中级职称以上医师，到北滘社卫中心下属的服务站点坐诊，对服务站点医务人员进行一对一带教和诊疗规范培训。2024年累计下沉专家595人次，接诊患者12102人次，并开展相关培训20余场。北滘社卫中心各服务站点技术骨干也结合基层医疗卫生服务实际需求，分批次到医院对应科室进行轮训，提升自身的技术服务水平。
技术到家。医院结合社区常见病、多发病，主动向北滘社卫中心下沉设备和技术，有针对性地对各服务站点进行新技术应用指导，开展糖尿病眼底筛查、周围神经病变筛查、烫熨治疗等检查检验12项。健共体还以提升急诊急救技术水平为切入点，在各服务站点全面开展胸痛救治、卒中救治、窒息救治等急救技术的培训和考核。其中，莘村社区卫生服务站建成顺德区首家通过省级评审的胸痛救治单元。
药品到家。为解决服务站点药物品种、品规与医院不同等问题，健共体成立了统一的药品采购中心，对药品进行“五统一（账户、用药目录、采购、配送、支付）”管理。截至目前，健共体内已匹配药品品规204个，下沉治疗糖尿病、高血压的药品40个，尤其是降血脂、降血压和降血糖功效的药品，医院和服务站点的衔接率已达100%。随着慢性阻塞性肺疾病（COPD）吸入药物和口服抗凝药物进入服务站点，有效保障了健共体内患者治疗的连续性。
信息到家。医院将检查检验系统延伸至服务站点，现已完成项目匹配6147项。如今，健共体已实现了“服务站点开单采样—医院检查—服务站点看报告”的服务新模式。2024年，医院完成市级检查检验结果互认共享系统的接入和上线应用，进一步扩大了信息互认范围，有效减少重复检查，为患者节省了检查检验费用。
医保到家。健共体加大医保政策宣传力度，优化门诊慢性病和特殊病种办理流程，让符合标准的患者不出社区即可办理“两病（糖尿病、高血压）”门诊慢性病申请。健共体统筹利用报销比例差异化政策，使患者在各服务站点开具的医院检查检验项目，可按社区医疗机构的收费标准和医保报销比例进行结算。2024年，18403人次患者享受到该项服务的就医实惠。
郭大爷今年5月到社区卫生服务站点进行“老高糖”体检，下沉专家通过他的症状描述建议进行前列腺癌筛查，发现前列腺特异抗原(PSA)阳性，进一步检查确诊为前列癌并在医院完成手术治疗，纳入家庭医生随访管理。
健共体目前建立了29个“专家—专科—家庭医生”团队，把家庭医生签约服务、基本公共卫生服务融入双向转诊、分级诊疗工作中，旨在促进医防融合，为患者提供院前防、院中治、院后管的连续性医疗卫生服务。
公共卫生服务和医疗服务相融合。健共体为社区重点人群（45岁以上）在体检中增加了对骨质疏松、脑卒中、前列腺癌等疾病的筛查和风险评估，由对应科室专家和家庭医生为社区重点人群解读体检结果，并进行分级分类管理。对指标明显异常、存在治疗困难或严重并发症的患者，由区属医院联合门诊或联合病房专家跟进治疗，必要时上转至三级医院；有合并并发症或由三级医院转诊的恢复期患者，由二级医院负责治疗；诊断明确、病情稳定的患者，由社卫服务站点负责管理。
专科服务与全科服务相融合。健共体双向转诊工作群每日发布转诊动态，医院和各服务站点的医生均可随时查阅转诊患者情况。入院前，家庭医生上传患者病情信息，为其预约病床，并提前与医院医生进行交接，使患者到院即可迅速办理住院手续，有效缩短了患者的等待时间。住院期间，家庭医生会参与查房，并与医院专科医生共同关注患者的诊疗过程。出院后，根据患者情况实施家庭医生和专科医生分层随访，并及时更新居民健康档案。同时，实施“互联网+护理”为患者提供院外康复和延续性治疗护理服务，让患者享受就诊有预约、诊中有追踪、出院有随访的连续性健康管理服务。
多点突破 融合共进成效显著
上下转诊机制畅通。2024年，医院下转社区服务点患者665人次，社区服务点上转医院住院患者1702人次，初步实现了“医院愿意放，服务站点有能力接，群众愿意去”的健共体诊疗新格局。
基层服务能力提升。2024年北滘社卫中心作为全区基层中医药服务能力建设的优秀单位，代表顺德区迎接国家组关于创建全国基层中医药工作示范区的检查并获得专家组一致肯定。2024年1-11月，健共体内基层诊疗量占比为56.53%，社区卫生服务中心增长总诊次增长34.62%，群众在家门口就能享受到优质医疗的服务，越来越多群众选择在家门口就诊。
群众满意度提升。2024年门诊患者满意满意度达到95%，住院患者满意度达96.27%。2024年，健共体门急诊均次费用降低8.56%，住院次均费用降低3.2%，群众就医负担得到减轻，就医获得感明显提升。
编辑：黄柳冰
来源：顺德区第三人民医院
